VHS Münster
Aegidiimarkt 3
48143 Münster
21216-NW

Teilnehmermeldebogen Einbürgerungstest
Angaben des Teilnehmers
Anrede
 Herr	 Frau	Name
     	Vorname
     	
Geburtsdatum
     	Geburtsland
     	Geburtsort
     	
Anschrift (Straße, Hausnummer)
     	Postleitzahl, Ort
     	
Einbürgerungsantrag
Ich habe einen Einbürgerungsantrag	 gestellt	 nicht gestellt.
Einbürgerungsbehörde:      	
Einbürgerungskurs
Ich habe an einem Einbürgerungskurs	 teilgenommen	 nicht teilgenommen.	

Mit meiner Unterschrift melde ich mich verbindlich zur Teilnahme am unten genannten Einbürgerungstest an. Mit der Zahlung der Kostenpauschale i. H. v. 25,- Euro sowie der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge zum Zweck der Testabwicklung erkläre ich mich einverstanden.

Ort, Datum
Münster, 	Unterschrift des Teilnehmers
	
Angaben zum Einbürgerungstest (von der Prüfstelle auszufüllen)
Prüfungsort (Anschrift)
VHS Münster, Aegidiimarkt 3, 48143 Münster	
Raumnummer
208/209	Datum des Prüfungstermins
06.07.2020	Uhrzeit des Prüfungstermins
11 Uhr	

 Die Kostenpauschale von Euro 25,00 wurde durch den Teilnehmer bezahlt.	
Ort, Datum
Münster, 29.05.2020	Unterschrift der Prüfstelle ( Kursträger)